Становище

Разработени от:
Българско дружество по акушерство и гинекология
Българска педиатрична асоциация
Българско Дерматологично дружество
Българска Асоциация по Онкология
Българска асоциация по семейно планиране и сексуално здраве
Фондация "Борба с рака"
Национално сдружение за профилактика на рака на шийката на матката "Ейч Пи Ви Гард" (HPVGard)
Асоциация на пациентите с онкологични заболявания и приятели (АПОЗ)

Съгласно резултатите от комбинираните анализи на проведени в целия свят клинични изпитвания Фаза II и III с ваксина срещу HPV (типове 6, 11, 16, 18)   Кратка характеристика на продукта (ЕС и България) и препоръките (от 2006 и 2007) на следните институции:
WHO  - Световна Здравна Организация
ACIP (CDC) – Експертен комитет по имунизационна политика (към Център за контрол на болестите)
ACOG – Американски дружество на специалисти по акушерство и гинекология
AAFP – Американска академия на семейните лекари

Борбата с рака е сред основните приоритети на световната научна и медицинска общественост, а ракът на маточната шийка е сред най-разпространените злокачествени заболявания при жените в редица региони на света, включително и в България.
Ракът на шийката на матката е една и от най-честите причини за смърт от злокачествени заболявания при жените в страната. Смъртността от рак на шийката на матката в България е една от най-високите в Европа – стандартизиран показател 5.9 на 100 хил. жени (2004 г.).
Добре известна е патогенетичната връзка между някои от най-разпространените генотипове на HPV – типовете 6, 11, 16 и 18 и различни доброкачествени (генитални брадавици - кондиломи), предракови (CIN2/3) и ракови образувания (рак на маточната шийка, вулвата, пениса, устата, ларингса и др). Епидемиологични, вирусологични и клинични проучвания доказват, че персистиращата HPV-инфекция е основен рисков фактор за развитието на рак на маточната шийка както сред млади, така и сред по-възрастни жени, въпреки че честотата на разпространение на инфекцията значително намалява с възрастта. Различни мащабни проучвания върху честотата на HPV-типовете в инвазивните цервикални карциноми показват, че HPV-16 е най-честият самостоятелно срещан вирусен тип (при около 50%), а заедно с HPV-18 са причина за около 70% от цервикалните карциноми.

Според официални данни на Националния раков регистър, броят на регистрираните заболявания от злокачествени новообразувания на шийката на матката в България за 2004 г. е 12 581, а новооткритите заболявания са 1 097. Болестността от злокачествени новообразувания на шийката на матката за 2004г. е 314.4 случая на 100 000 жени, а заболеваемостта е 27.4 на 100 000 жени.

Регистрираната през 2006 год. HPV ваксина е показана за предпазване от високостепенна цервикална дисплазия (CIN2/3), цервикален карцином, високостепенни вулварни диспластични лезии (VIN 2/3) и генитални брадавици, причинявани от HPV вирус (тип 6, 11, 16, 18).

Показанието за ваксиниране се основава на резултатите относно ефикасността на регистрираната HPV ваксина при жени на възраст 16 до 26 години и демонстрирана имуногенност при деца и подрастващи от двата пола на възраст 9-15 години. 
Ваксината е показа за приложение при момичета на възраст 9 – 15 год. и млади жени 16-26 год.

Ефикасността на HPV ваксината e оценена в САЩ в четири плацебо-контролирани, двойно-слепи, рандомизирани клинични изпитвания – Фаза II и Фаза III. Те включват оценка на 20,541 жени на възраст от 16 до 26 години,  проследени до пет години след включване в клиничните изпитвания. Резултатите при смесените анализи са показали в 100% предпазване от развитието на свързаните с HPV 16 и 18 предракови състояния и неинвазивен карцином на шийката на матката (CIN 2/3, и AIS). Данните са показали и предпазване в 95% от ниска степен на дисплазия на шийката на матката и предракови състояния (CIN 2/3 или AIS), причинени от HPV 6, 11, 16 и 18. Освет нова е показала предпазване в 99% от случаите на генитални кондиломи, причинени от HPV 6 и 11.

Препоръки:
 

1. Рутинно ваксиниране с HPV ваксина се препоръчва при момичета на възраст 11-12 години. По-малките момичета (на възраст след 9 години) и момчета на възраст 9 до 15 години също могат да бъдат ваксинирани.
2. Ваксинация се препоръчва при тези подрастващи и жени на възраст от 13 до 26 години, които не са били ваксинирани преди това и тези, които не са получили и трите дози ваксина. Най-подходящо време за ваксиниране на млади жени с най-голяма ефикасност на ваксината е преди започване на активен полов живот.
3. Ваксината трябва да се прилага мускулно в 3 отделни дози по 0.5 ml при съблюдаване на следната схема: първа доза – на избраната дата, втора доза - 2 месеца след първата доза, трета доза - 6 месеца след първата доза.
4. При жените, ваксинирани с HPV ваксина, в никакъв случай не отпада необходимостта да бъдат скринирани за РМШ, в съответствие със съществуващите национални препоръки за профилактика на РМШ, валидни за общата женска популация.

Специални положения
 

1. Ваксиниране с HPV ваксина може да се прилага на тези жени, които са показали положителни или противоречиви резултати при изследване на цитонамазка (съответно SIL или ASCUS), имат положителен резултат при ДНК тест за високо и/или ниско рискови HPV видове или на жени с генитални брадавици. Жените, ваксинирани при посочените по-горе обстоятелства трябва да бъдат информирани, че според данните от клиничните проучвания не се потвърждава наличието от страна на квадривалентната ваксина на терапевтичен ефект в хода на съществуваща дисплазия, действащи HPV инфекции или генитални брадавици. В същото време може да се очаква пълен профилактичен ефект върху останалите HPV типове, включени във формулата на ваксината, при положение, че пациентът вече не е бил инфектиран с тях към момента на ваксиниране. Клетъчните аномалии, подозирани според резултатите от цитонамазка или HPV-ДНК тест, изискват уточняване и съответно поведение / терапия според съвременните диагностични и терапевтични алгоритми, които остават в сила независимо от ваксинацията.
2. Кърменето не е противопоказание за ваксиниране и кърмачките могат успешно да бъдат имунизирани срещу HPV.
3. Пациентите с имунен дефицит могат да бъдат ваксинирани с HPV ваксина, независимо от основната причина за потиснатия имунитет (основно заболяване или фармакологично индуциран). Ваксинната имуногенност, при посочените по-горе обстоятелства, може да бъде по-ниска в сравнение с индивиди без имунен дефицит.
4. Жените, които са имали CIN (цервикална интраепителиална неоплазия) или са били лекувани за CIN също могат да бъдат ваксинирани с HPV ваксина. Данни, обаче, за честотата на рецидив при CIN след ваксинация, няма. Вече ваксинираните пациенти трябва да бъдат третирани в съответствие с гинекологичните препоръки за случая, които остават непроменени, независимо от направената ваксинация. Ваксинацията не трябва да променя хода на установеното лечение за очевидни лезии.

Бременност
 

1. Не се препоръчва с НРV ваксина да се ваксинират бременни жени.
2. Ако пациентка забременее в курса на ваксинирането, останалата доза/и ваксина трябва да се отложат за след раждането, като не е нужно ваксинационния курс да се започне отначало.
3. На базата на наблюденията върху жени ваксинирани по време на бременност, не е наблюдавана връзка между ваксиниране и усложнения от бременността или индуциране на аномалии на плода.

Прегледи преди ваксинирането
 

1. Преди ваксинирането с HPV ваксина на момичета, които не са започнали да водят активен полов живот, не са необходими специални медицински прегледи и/или изследвания (като напр. цитонамазка, колпоскопия, HPV, ДНК изследване и др).
2. Препоръчва се жените, които водят активен полов живот да преминат гинекологичен преглед, като се обърне особено внимание на последната цитонамазка. Жените трябва да бъдат информирани за необходимостта от последователна профилактика на РМШ (цервикален скрининг), а установените отклонения от нормата следва да бъдат адекватно третирани.

Противопоказания за ваксиниране
HPV ваксината е противопоказана за хора със свръхчувствителност към някоя от съставките на ваксината. Освен това ваксината не е показана за деца на възраст под 9 години.

Нежелани реакции
При всички изпитвания, поносимостта на ваксината е била добра. Само 0.1% от пациентите са прекъснали участието си поради нежелани реакции. Нежеланите реакции, свързани с ваксината, наблюдавани сред пациентите на ваксината по време на клиничните изпитвания съответно с честота не по-мална от 0.1% и по-висока от честотата наблюдавана сред пациентите на плацебо, са били болка, оток, зачервявяне, повишена температура и сърбеж . Повечето реакции на мястото на приложение са били определени като леки до средно-тежки по сила. В пост-маркетингови условия спонтанно се съобщава за световъртеж, синкоп, гадене, повръщане, и хиперсензитивни реакции, включително анафилактични/ анафилактоидни  реакции.

Специални предпазни мерки
HPV ваксина може да се прилага на момичета и жени с незначителни остри заболявания (например: леки стомашно-чревни разстройства, лека форма на инфекция на горните дихателни пътища с/без повишена температура). Ваксинирането на хора със средно тежка и тежка форма на заболяване трябва да бъде отложено до преодоляване на заболяването.

Продължителност на имуногенността
За момента непрекъсната защитна ефективност е наблюдавана за период до 4.5 години. В рамките на този срок ваксината показва пълен защитен ефект. Съществуват математически модели за дълготрайност на имунитета за 20 и 40 години след вакинацията.

Приложение на ваксината
Поради тежките социални последици на хроничните HPV инфекции, като РМШ, други карциноми на аногениталната област,  предракови генитални лезии,  както и широко разпространените генитални кондиломи, се препоръчва включването на HPV ваксината в пакета от профилактични мерки срещу РМШ, като следва активно да се търсят най-подходящите и реалистични форми на финансиране и провеждане на ваксинационна програма. 

Здравна просвета
Необходимо е да се провежда непрекъсната здравна просвета по отношение профилактиката на РМШ и останалите HPV свързани заболявания. Най-съществените послания са следните:
 

• ваксинация с HPV ваксина значително намалява риска от появата на РМШ и други свързани с HPV заболявания, но не премахва напълно опасността от възникването им.
• Вече ваксинираните момичета и жени подлежат и на профилактични гинекологични прегледи с цитонамазка и/или HPV-ДНК изследване. Ваксинацията се явява допълнение към съществуващите подходи за профилактика на РМШ.

Библиография и други източници:
1.Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and program guidance for countries, WHO, 2006
2.Quadrivalent Human Pappilomavirus Vaccine-Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Morbidity and Mortality Weekly Report, March 12, 2007/Vol. 56
3.Centers for Disease Control and Prevention. HPV vaccine [human papillomavirus (HPV) and the HPV vaccine]. Atlanta (GA): CDC. Available at: www.cdc.gov/nip/vaccine/hpv/ . Retrieved July 26, 2006.
4.HPV Vaccine – ACOG Recommendations. www.acog.org/departments/dept (bulletin 3945)
5.American College of Obstetricians and Gynecologists. Primary and preventive health care for female adolescents. In: Health care for adolescents. Washington, DC : ACOG; 2003. p. 1–24.
6.Human papillomavirus. ACOG Practice Bulletin No. 61. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;105:905–18.
7.Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in the adolescent. ACOG Committee Opinion No. 330. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006:107:963–8.
8.Cervical cancer screening in adolescents. ACOG Committee Opinion No. 300. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;104:885–9.
9.Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DJ, et al. Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial [published erratum appears in Obstet Gynecol 006;107:1425]. Obstet Gynecol 2006;107:18–27.
10.Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, Powell K, Clayton L, Jay N, et al. The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women. J Pediatr 1998;132:277–84.
11.Atkinson WL, Pickering LK, Schwartz B, Weniger BG, Iskander JK, Watson JC. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family
Physicians (AAFP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-2):1–35.
12.Kaml M i WSP. Booster vaccination in the eldery: Their success depends on the vaccine type applied earlier in life as well as on pre-vaccination antibody titers. Vaccine 24:6808-6811, 2006
13.Woodland DL, Blackman MA. Immunity and age: living in the past? TRENDS Immunol 27:303-307, 2007

Подписи: